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今日话题:优秀的中医应该如何把控用药品质?

2016-10-12 15:17作者:傅青主阅读:6648次
中医师为何为关注自己用药质量,毋需多言!因为,如果医术代表自己的射术的话,那中药就是医生的枪弹——如果枪连准星都是歪的子弹连火药都没有,如何上阵杀敌?尚不如赤手空拳来得干脆。那么,医者如何快速掌握用药常识呢,请看我网专家傅青主的观点......

引子,医生为何要懂药?


    中医师为何为关注自己用药质量,毋需多言!因为,如果医术代表自己的射术的话,那中药就是医生的枪弹——如果枪连准星都是歪的子弹连火药都没有,如何上阵杀敌?尚不如赤手空拳来得干脆。



图1:自古医药结合紧密,名医多为用药大家。


    也正因为如此,自古就有“医药不分家”之说,学医者入门的“四大经典”之一就有《神农本草经》(简称《本经》),与《内经》、《伤寒》和《难经》齐名。医者需精通药性、熟知炮制,并通过“悬壶坐堂”形式与临床实践紧密结合,已成为数千年中医药文化的优良传统。


一、背景,当前中药流通体系将医生排除在外



图2:中药从生产到消费,中间环节极为复杂。



图3:生产源头,湖北广水正在垃圾堆中捡陈皮的老年人。



图4:仓储环节,四川广元存放在厕所里的旋复花。



图5:流通环节,安徽亳州正在等待销售的中药材。


    但到近现代之后,随着西医药文化的冲击和药事管理体制的变革,中医生逐步被剥离出中药品控体系,中医药的良性互动开始土崩瓦解。在计划经济时期还好说,毕竟流通环节单一,质量追溯容易,但到了改革开放后,问题就变得日益严峻。



图6:2016年5月,广东佛山,销往香港的灵芝在厕所旁边冲洗。


    从图2-6中,我们可以看出,随着中药材市场的全面放开,数以千万计的民众、从业者参与其中,让中药源头几乎处于失控状态。并不是主管部门不想管,而是管不起那么多人和环节。最为悲哀的是——我们看到这么多环节中,有几个参与者真正懂中医懂中药?更别提中医药文化底蕴、什么济世救人之心了!大家都是奔着挣钱为目的,至于卖出去中药治不治病,是屎是尿,关我屁事?反正又不是我自己吃——于是,垃圾堆中捡陈皮、厕所里的灵芝、旋复花……!


    大家可能说,还有《药典》和饮片出厂标准呢?非常可惜,目前阶段你还别有太高指望!


二、目前中药管理是在西医药理论指挥棒下运转


    目前,国内中药药事管理基本思路是终端标准化管控,即出厂检验制度,最终按照 “形态+理化指标”体系来确定饮片是否合格。这个思路本身是没有错,但过于超前,其中有两大硬伤:


2.1 容易异化为“含量唯一论”,走入西药管理中药的死胡同

 

    本来按照《药典》的思路,临床中药的品质管控,既需要外观形态又需要含量指标佐证。特别是在当前科技水平下,中药组分尚无法完全厘清,传统经验鉴别远比成分指标更重要。但这种经验鉴别,需要多年的实战磨砺和沉淀,哪有那么多的老药工、经验药师来把控?生产源头有大量有经验的专营商具备丰富的鉴别经验,但他们的经验又得不到官方认可和推广,只能跟着需求方的要求走。


    现实就变成——目前国内中药药事管理体系中,无论政策制订者还是管理者、品控人员,多数是按照西药文化培养出来——由此,《药典》的综合评价体系,在实践中就异化为“化学指标唯一论”甚至是“含量指标唯一论”,一切向西药药事管理靠拢——但西药成分是极为清晰和明确,而你中药现在能达到这个水平吗?


2.2 让中药完全脱离中医药文化,最终失去发展的根基


   众所周知,中医是循证医学,哪种中药有效或如何炮制有效,既来自于数千年的临床实践:又必须回归于临证检验——也就是说,什么样的中药能治病、见效快,是临床医生根据实践经验和患者反馈说了算;这种实践又与中医理论一脉相承,这本身就是中医药文化的鲜明特征。


    但在“含量指标唯一”思路下,中药有没有药效,不是医生和患者说了算;不是临床效果说了算;更不是中医理论说了算,而是由监管部门和饮片厂的检验报告说了算(何况多个中药连含量都不达标)——因为,这才科学,你们中医那一套不科学!


    大家思路都不在一条道上,这样的实践与理论,到底谁更科学谁更荒谬?


3.3 有可能导致中药行业上演“三聚氰胺奶粉”惨案


   在科技水平尚未成熟之前,这种以西药理论管理中药的思路极不现实!甚至可能导致“三聚氰胺奶粉”惨案再次上演。这不是笔者耸人听闻或夸大其辞,我们不妨以常用中药材连翘为例:


   连翘,《本经》和仲景方中皆称“连轺”,即连翘根,列为下品。后世基本以连翘果实替代连轺入药,并且为减其寒凉之性,传统配方主张用老翘(黄翘),即经过霜杀后筛去种子枝梗入药,品质上佳。



表1:不同采收期内连翘核心含量指标对比(天地网提供数据)



表2-3:连翘不同部位中核心含量对比(天地网提供数据)


    但由于药化实验中发现连翘中主要成分为连翘苷和连翘脂苷等,于是在药典中就将这两项成分含量作为核心指标控制,进而异化为这两个指标越高质量就越好!但非常悲催的是——连翘采收期越早这两项指标就越高;更过分的则是,连翘枝梗和叶子中,这两项指标远高于其果实——这分明与传统中医理论背道而驰!



图7:青翘正常采收期与抢青货个头对比(刘红卫老师供图)。



图8:连翘叶子烤黄后掺入连翘原料更难被发现(刘红卫老师供图)


    于是,这种现实就直接导致两个后果:一是连翘疯狂抢青,采收期越来越提前,从8月提早到5月底;二是每年有上千吨之多连翘枝梗和叶子,被打碎烘烤后掺入连翘原料使用。


    请问,这样的连翘还是中药吗?中医希望得到霜降后的老翘,但谁考虑过中医的感受?谁考虑过中医的感受?谁考虑过中医的感受?——重要的事情说三遍!


    可以毫不客气的说:在以上思路指导下,加上掺杂使假等违法行径——目前国内使用的中药中,至少60%以上是不合格的(这个数据笔者是经过详细调研的,有充分依据);也正是在“唯含量指标”思路指导下,大量中成药和中药颗粒剂采用低限劣质药材投料,根本不治病!


四、转变观念务实求真,是中医自救的根本之道


    当然,目前以西药理论管理中药的思路也是历史发展的必经阶段,国家政策正在加紧调整。但如果完全依赖这个体系,中医肯定是要玩完的!故一个优秀的中医,应该明白医药不可分家的道理,汲取优良传统,加强实践,提高自身用药、鉴药水平刻不容缓。从而尽可能自己把控自身用药的命运。


   也就是说,中医要想传承下去,必须在中医理论指导下自救。方法很简单,概括为一句话:“注重临床实践,以结果为导向把控中药品质”。


4.1 汲取传统经验,加强理论学习


    首先是熟读经典,古代的《神农本草经》是基础,《本草纲目》是拓展,而《雷公炮制》和《药性赋》同样不可或缺;上世纪80年代到90年代初的中药学本科系列教材也是精品。


    如果有精力,建议先从经方用药开始提高理论水平,多读一些如吉益东洞的《药征》、以及胡希恕、黄煌等人关于经方用药的丛书,可以取得事半功倍的效果(受笔者水平和文章篇幅所限,笔者就不一一列举);如果要看文献,则建议多看上世纪90年代之前的,硬通货多水分较小。


4.2 简化思维,以结果为导向


    因为医者不是药学专家,更深更细的中药理论无需深究。在此方面,可借鉴日本大医家吉益东洞的思路——即只需知道其干什么用如何用,而无需深究其机理,机理留给科学家去研究吧。例如黄芩能清肺热、安胎,至于为何能清热安胎无需深究。想得过细,一方面容易把思路复杂化;另一方面,又易给西医制造中医不科学的口实。


4.3 多摸多尝,积累自身鉴药经验



图9:激素麦冬与原生态麦冬外观及味道差异非常明显。


   中药来源于生活实践,自“神农尝百草”起,多看多摸多尝,就是最为有效的学习手段。以中药的味道为例,往往越好的中药药味就越浓——这也符合中药“性味归经”理论。如厚朴和肉桂,越往根部味道就越辛辣,药效和质量也就越好;好的麦冬同样具备辛苦之味(图9右),而用糖皮质激素催肥的劣质麦冬(图9左),往往呈现甜味,甜味越浓则品质越差等等。这些实践经验必须经过自己感同身受,才能快速掌握鉴别要领。


4.4 掌握信息化工具,贴近市场实践


   在中药品质管控方面,实战远比理论重要;市场远比学术真实!请注意,在当前市场实践中,有两个真理颠扑不破:一是经手环节越多,中药品质就越差;二是过程越透明,中药质量就越有保障——简单说,通过平台直接找到原产地,是目前最有效的品控手段。


    当代互联网平台为医者实现这个梦想提供可能。以中药材天地网为例:无论从产地采收时间、价格还是质量差别上,以及来源、渠道和加工方法都已给予了明确的展示。医生完全可以按照历史上要求的道地产地、采收时间和鉴定方法,第一时间找到最真实的源头货源,很难吗?



图10:日本冿村株式会社生药品质管控的5个维度


    在这方面,我们真该向日本人学学。全球规模最大的汉方制药企业日本津村会社,在整个质量管控体系中基本没提什么含量标准,仅从来源、渠道和加工方法等方面严格管理(如图10),最终生产出全球质量最好的中药饮片,到底是别人的科学还是我们的更科学?一个简单的逻辑——如果我们的中药管控体系有效,为何还会出现6成以上的中药不合格呢?


    以上,值得主管部门和业界内外反思了;值得国内中药企业反思了;更值得我们每个中医人深入思考!


    (以上仅代表作者个人观点)