【经营探索】新形势&新政策 药品销售点不要只盯医院

       5 月 15 日在上海医药集中招标采购事务管理所召开会议讨论国家集采相关工作。此后，三轮国家集采的讨论热度不断走高。

       2018 年下半年，全国药品带量采购犹如一颗深水炸弹，在医药行业掀起了轩然大波，目前已经经过了 4+7 试点、4+7 扩围、第二批国家集采。带量采购影响力大、覆盖面广，行业大变革由此开启。

       那么，公立医院是如何具体落地执行这项政策呢？执行过程中有哪些经验心得呢？施维雅联合丁香播咖举办了带量采购经验专题分享会，以下为专家的经验分享。

       中国医学科学院阜外医院医保办的负责人鲁蓓，将从以下四个方面谈一些探索和实践。

「管控费用支出已经不是医保办重点工作了」

       4+7 集采对医院是全面的、深刻的、系统性的影响，主要体现在药事管理方面，我主要从临床诊疗行为和医保控费措施角度谈。

       在 4+7 执行之前，医院大部分精力放在控制大处方、降低药占比上。只有降低了药占比，才能减少医保基金支出，这是说是医院工作最基础的一部分了。

       但当 4+7 第一轮执行完，马上即将开始第二轮的时候，其实大家可以发现，费用支出已经不是医院药品管控中最重点关注的了，国家集采已经对药费控制、基金支出得到很好的管控，控费对医院医保办而言已经不是重点工作了。

       在 4+7 以前，我们也会做关于临床合理用药以及临床用药的指导、临床医疗行为的指导这方面工作，不过以前主要考虑效应的指标，也就是说怎么样换更合适的药；而在 4+7 之后就不一样了， 可能对很多医院而言，很重要的工作是如何去执行 4+7 的任务，如何换药。

       可能越是基层的医院，这项任务越重，但是从指标的分配角度，可能还是区域中心级医院的指标任务会更多一些，但就我了解，越是中心区域的三级医院，换药工作的难度并没有我们想象的那么大。

       因为有药品一致性评价在前，又有国家集采行为在后，这些大型医院的医生对患者的良好指导，一般患者的依从性都会比较高，所以换药的工作并不是非常的困难，当然任务量确实是很重。

       实际上我们更多的是回归到临床合理用药的本质，以及如何发挥临床药师对于临床用药行为的指导作用去执行带量采购的政策的。

       在 4+7 以前我们工作任务量也比较精、简、少，相当于处于塔尖， 4+7 后，我们的工作变成了一个很难的，主要是药品效用评价和研究。

       在 4+7 落地前后很多医院还会进行对药品的疗效评价，比如一些替换药品在现实世界中疗效的评价。

       我认为另一个可以做的就是药品效益的评价。不是最廉价的药就是最好的药，这其中有药品的经济效益指标。我国这一块的工作做的比较少，起步较晚，像欧美的一些国家有专门的第三方机构来做。

       比如提高一个患者的生存质量或者人群的生存质量背后是多少经济支出，不同的药物之间进行横向比较。也许有的药虽然贵，但后期的疗效好，整体的支出并不比廉价药更多，我们现在可能较缺乏这方面的研究。

       我认为，4+7 持续性进行之后，这方面的研究与评价是需要开展起来的，也将是三级或区域中心医疗机构的药品管控工作中投入很大精力去做的一件事情。

互联网+趋势下，处方流转到院外

       下面我将重要的谈一下互联网+对药品营销模式的影响。

       互联网+顾名思义就是互联网+医保、互联网+医疗。

       从2018 年 7 月，国家卫健委、国家中药管理局印发了三个指导性的文件开始，我国互联网+医疗的工作可以说蓬勃发展了起来，很多地方已经批准了互联网医院成立，国家医疗保障局也出台了相应的互联网+医疗服务价格和医保支付的指导意见，但虽有指导意见，但到底怎么做？实际上当时是没有一个定论的。但从另一个角度，这次疫情加快了互联网+医保/医疗服务的推进。

       首先新冠疫情影响了医院的诊疗行为和患者的就诊行为。从医院方来讲，疫情加重了医疗系统的负荷，无论是我国前期支援武汉的救治，还是现在国际整体疫情爆发后其他国家不堪重负的救治工作，我们可以发现新冠疫情造成了医疗资源挤兑。如果安排不合理，或医护人员感染的话，就会面临整个医疗系统奔溃的风险。

       从医院的角度，首先要救治的是新冠肺炎患者和急症患者，对于广大慢性疾病患者这期间没有机会到医院来诊治；对于患方来讲，以前他们对于价格很敏感，但疫情期间出于安全性和服务便捷性的考虑，对于价格的敏感性下降了，具体表现在虽然药店的价格会比医院贵，但是为了不来医院，减少风险，他宁可去药店拿药，这个过程也助推了互联网+医疗和互联网+医保服务。

       具体在北京，表现在这三方面：

       ① 门诊药房调剂药品，对一个快递公司，把药寄给患者；

       医保患者需要进行医保结算时，需要来一次医院，只不过有快递公司送药到家，患者可能交完费就可以回家了，减少在医院停留导致感染的几率。

       ② 门诊药房来调剂药品，医院工作人员送药上门，同时拿着医保读卡器上门服务，患者进行刷卡交费患者整个过程都是在家里完成的；

       这个模式的弊端是不能覆盖太广，因为医保读卡器有相应的管理要求，不可能拿着全北京市到处跑。

       ③ 处方流转至医保定点药店，患者在网上互联网复诊后，不需要再来医院取药，去药店取药就行了，或跟药店联系好把医保卡寄到药店，药店结算完之后，把药品和医保卡同时再快递到患者家里去。

       这是目前阜外医院在尝试的模式。我们外配处方服务主要是针对病情稳定的慢性心血管患者的门诊复诊，医保处方外配到医保定点药店，患者不用到医院去拿药，减少了患者的感染风险以及来院旅途奔波的过程。

       这个意味着什么呢？互联网+医疗/医保服务对于药品营销而言，实际上是处方流转到药店了。

       以前药店主要销售非处方药，通过这种方式药店可以销售处方药的，药店要承接处方药服务，这对药店也造成一定挑战：

       药品的调剂服务是否能跟得上？尤其药店没有 4+7 的药品，未来这些药品是不是也可以投放到药店去？当然要保证低价格，这都是未来可以探讨的地方。

       药品价格的调整。在疫情期间药店药品有加成；目前药店销售处方药非常少，未来量大了以后，是不是可以与医院同品规同价格？

       药店一旦承接了慢性病患者处方药，临床药师也要承担对慢性病患者用药咨询以及简单管理，还要做到用药安全把关，包括药品管理安全以及合理用药等。

        总体来讲，在国家药品集中采购和互联网+的形势下，医院的药品管理模式实际上发生根本变化。

       目前是医院—药房这种单一模式，即医生开药—药房拿药，未来将会变成得更加多元化。除了刚才讲到的医保定点药店外配模式，未来还可能有许多其他模式。

       比如社区取药的模式。在一些欧美国家对慢性病长处方药管理模式相对成熟，即医生开长处方，患者分次到社区拿药。目前我国的问题是社区看不到医院的处方，未来社区是否可能接到医保定点药店的外配处方平台？

       比如第三方平台配送模式。一些沿海的省市做了这方面探索，做得非常好。但有一个问题是：第三方平台的资质要有当地至少是省或市级卫生行政部门认可，需要一个资格认证，一旦走通以后，通过第三方平台直接配送到患者手中，是更节省成本的。

       还有一个 A 加 B 的复合模式，也就是我刚才说的这四种模式两两相加。比如一个处方里面可能有 4+7 的药品，又有一个普通的药品，我们医院就跟患者说好，在患者同意的情况下能从药店拿的从药店拿，4+7 的药从医院拿，最后由药店打包成一个包，给患者快递回去，这就是一个复合的模式。

「药企的销售点不要只看医院」

       药品管控模式改变之后，无论对于医院、药店、药企还是社区医疗机构都会产生影响，我们需要应对形势变化提前做好准备。

       对于定点医保药店而言，从我们近期配送的几十单外配处方看出，有的定点药店之前没有承接过，医保目录库比较乱，这些药店就需要及时梳理目录库；另外，需要提升临床药师的能力；最后，关于如何保持新价格的优势，在疫情时期，药店药价贵患者可以接受，但是一旦疫情结束，如果药店还跟医院价格差距大，那么患者可能更多还是会选择医院，所以需要药店及时拓展渠道保证价格优势。

       对于药品生产企业，我觉得有 3 点值得注意：

       未来大家对药品销售点不要只关注医院，要更多关注医保定点药店和社区，尽快把药铺下去，而不是说这些药只能在大医院有。至少从我们医院来看，未来药品是尽量外延的；

       带量采购实际上也在鼓励药品大包装，现在这种小包装成本太高；

       量价平衡点，也需要药企充分考虑。就是是用量取胜还是保持价格的优势？这个问题根本上还是自己的品种有没有创新性？是否可替代？

       对社区医疗机构来说，多个部委的文件都提到要下沉——慢病管理下沉，优质医疗资源下沉。互联网+可以把优质医疗资源下沉，同时实现报销费用支付。最后就看社区能否承接下沉的慢性病患者的管理了。从药品的角度，这意味着社区医疗机构要尽量品种、品规齐全，这是一个系统工程，但是我觉得这是未来的一个趋势。

       对于区域级、中心级医院，未来门诊药房可能会慢慢萎缩，更加回归到临床药师对合理用药的管理上来，加强临床药师在质控诊疗质量上的作用；同时临床药师也开展一些药品的经济学效能等研究。

       总之，在国家集中药品采购和互联网+的大形势下，药品的营销和管理模式已处在大变局中。