5个行动，解读医保支持中医药政策的方式

　　中华民族在生生不息绵绵不绝的历史长河中创造发展了中医药学。中医药学是我们中华民族的瑰宝，为中华民族的繁衍生息作出了巨大贡献，在维护人民身心健康方面有着独特的优势，是博大精深的中华文明的重要组成部分，对世界文明进步产生了积极且深远的影响。

　　2019年10月20日，中共中央国务院颁布《关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号)，对促进中医药传承创新发展作出重要的决策部署;2021年1月22日和2022年3月3日，国务院办公厅分别印发《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》(国办发〔2021〕3号)和《“十四五”中医药发展规划》(国办发〔2022〕5号)等政策文件，对支持中医药发展作出了全面系统的战略性安排。

　　充分发挥医保职能作用，不断完善中医药医保支持政策，不仅是贯彻落实党中央国务院支持中医药事业发展重要决策部署的政治要求，更是满足人民群众日益增长的医疗健康需求的现实需要。为此，国家医疗保障局会同国家中医药管理局于2021年12月14日联合发布了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)。

　　纵观我国医保政策历史沿革，非常鲜明的一个特点就是中西医并重，重视中医药在维护人民身心健康的独特作用，体现了对中医药发展的支持，并且在医保制度的改革发展过程中不断加强。

　　一、纳入医保定点的中医医药机构范围不断扩大

　　1999年，根据原劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)规定，纳入医保定点的中医医药机构主要为：中医医院、中西医结合医院、中医门诊部、中西医结合门诊部和中医诊所。2021年，国家医保局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中明确规定，“及时将符合条件的中医(含中西医结合、少数民族医)医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理”。

　　由此可见，能够被纳入医保定点的中医医药机构的范围明显在不断扩大。

　　二、纳入医保支付范围的中药品种不断增多

　　1999年，根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕15号)规定，纳入医保支付范围的中药主要是《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品和符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品，明确规定以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：主要起营养滋补作用的药品;部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡制剂等。

　　2020年，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)规定，将经国家药品监管部门批准、取得药品注册证书的中成药(民族药)以及按国家标准炮制的中药饮片纳入国家《药品目录》。同时规定，以下药品不纳入《药品目录》：主要起滋补作用的药品;含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;保健药品;主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等。

　　2021年，国家医保局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)中规定，“按规定将符合条件的中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保药品目录”，并明确要求“各地应根据基金承受能力和临床需要，按程序将符合条件的民族药、医疗机构中药制剂和中药饮片纳入本地医保支付范围，并建立动态调整机制。将符合《处方管理办法》和《医院中药饮片管理规范》但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围”。

　　三、纳入医保支付范围的中医医疗服务项目不断扩大

　　1999年，劳动和社会保障部等五部门在《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》(劳社部发[1999]22号)规定，“劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”，并要求“各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度”，文中并没有对中医医疗服务项目作出特别规定。

　　2021年，国家医保局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中规定，“加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度。鼓励各地将疗效确切、体现中医特色优势的中医适宜技术纳入医保支付范围。规范使用中医医疗服务项目，医保支付不得设置不合理限制”。为此，地方医保部门结合当地实际进行了积极探索，比如：广东在《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》中提出，“支持传统中医特色诊疗项目纳入我省医保诊疗项目目录”。浙江在《关于支持中医药传承创新发展的实施意见》(浙医保发〔2021〕60号)中规定，将“中医门诊辨证论治项目纳入医保基金支付范围”。山东在《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》(鲁医保发〔2020〕58号)规定，“将治疗性针灸、推拿等中医特色优势项目和耳穴综合疗法、中医体质辨识、脉图诊断等适宜新技术纳入医保基金支付范围”。四川在《支持中医药发展若干政策》(川医保办发〔2021〕19号)中规定，“将符合条件的创新性中医诊疗项目，‘互联网+’中医项目按急需诊疗项目管理相关规定纳入我省基本医疗保险支付范围，及时让参保人员享受到中医新技术”。

　　四、中医药服务价格政策不断完善

　　国家医保局成立之前，医疗服务(包括中医药服务)价格管理工作一直由发展改革委员会(原计划委员会)负责。2018年5月，国家医保局成立后，医疗服务价格管理的职能移交国家医保局。

　　医疗服务价格政策的演变过程大致如下：

　　2000年2月21日，国务院办公厅在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(国办发[2000]16号)》中，关于医疗服务价格政策提出将医疗机构分为非营利性与营利性两类进行管理;重申了医疗服务价格分为基本、非基本和特需医疗服务三类，并实行不同的作价办法。

　　2000年7月20日，国家计委与卫生部联合发布《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知(计价格〔2000〕962号)》，在重申既往政策的基础上，增加了“对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价”等内容。

　　2009年11月9日，国家发改委在《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知(发改价格〔2009〕2844号)》中提出“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价;营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”。

　　2016年7月1日，国家发改委在《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知(发改价格[2016]1431号)》中重申“改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系”及“公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价”。

　　纵观上述医疗服务价格政策沿革，我们就会发现此前的医疗服务价格政策在国家层面上基本上都是针对所有医疗服务价格的普遍性规定，并没有针对中医药医疗服务价格的特别规定(注：在具体实施中，各地通常都会根据当地实际，针对具体的中医药医疗服务项目制定具体价格)。

　　2019年10月20日，中共中央国务院在《关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号)中明确规定，“以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，加大政策支持力度，完善医疗服务价格形成机制。医疗服务价格调整时重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”。

　　为贯彻落实党中央国务院文件精神，2021年1月22日，国务院办公厅在《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》(国办发〔2021〕3号)中提出，“建立以临床价值和技术劳务价值为主要依据的中医医疗服务卫生技术评估体系，优化中医医疗服务价格政策。落实医疗服务价格动态调整机制，每年开展调价评估，符合启动条件的及时调整价格，充分考虑中医医疗服务特点，完善分级定价政策，重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目纳入调价范围。医疗机构炮制使用的中药饮片、中药制剂实行自主定价，符合条件的按规定纳入医保支付范围”，并规定由“国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药局负责”。

　　2021年12月14日，国家医疗保障局会同国家中医药管理局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)中制定了具体举措，即：一是建立目标导向的中医服务价格项目管理机制，优化现有中医价格项目，完善新增中医服务价格项目管理政策，丰富中医价格项目。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，简化新增价格项目审核程序，开辟绿色通道。二是建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，及时开展调价评估，在医疗服务价格动态调整中重点考虑中医医疗服务项目，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。三是公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。鼓励将公立医疗机构采购的中药配方颗粒纳入省级医药集中采购平台挂网交易，促进交易公开透明。

　　2022年3月3日，国务院办公厅颁布《“十四五”中医药发展规划》，再次强调了国办发〔2021〕3号文件中完善中医药服务价格的相关政策，并且特别提出“在医疗服务价格动态调整中重点考虑中医医疗服务项目”。

　　五、符合中医药特点的医保支付方式不断优化

　　医保支付方式是医疗保险制度内在的不可分割的组成部分，与医疗保险制度相伴而生、如影随形。我国在基本医疗保险制度建立之初，就开始了对医保支付方式的积极探索，并一直处在不断的改革完善之中。

　　1999年，原劳动保障部等四部门在《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发〔1999〕23号)中规定，“统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。……基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用”。

　　2011年，原人力资源和社会保障部在关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)中要求，“各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。……门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。……住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。……有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法。……暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式”。

　　2016年，国务院在《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)中规定，“系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长”。

　　2017年，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中明确了基本医疗保险支付方式改革的主要内容，即：实行多元复合式医保支付方式，推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

　　由上可见，在基本医疗保险支付方式的改革完善中，对中医药服务的医疗费用结算并没有特别的专门规定。

　　为支持我国中医药传承创新发展，2019年，党中央国务院在《关于促进中医药传承创新发展的意见》(中发〔2019〕43号)中要求，“健全符合中医药特点的医保支付方式。完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系。分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。通过对部分慢性病病种等实行按人头付费、完善相关技术规范等方式，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务”。

　　2021年，国务院办公厅在《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》(国办发〔2021〕3号)中提出，“探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。一般中医药诊疗项目继续按项目付费”。同年，国家医保局颁布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48号)，决定到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　在全面深化医保支付方式改革的大背景下，为了支持中医药发展，2021年12月14日，国家医疗保障局联合国家中医药管理局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中明确提出，“一般中医医疗服务项目可继续按项目付费。探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录”。

　　上述规定，不仅体现了医保对中医药发展的政策支持，更凸显了一种渐次加强、适度保护的趋势。

声 明：转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本网联系，我们将及时更正、删除，谢谢。联系电话：028-60185688，邮箱：kefu@zyctd.com。